A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça reformou decisão que havia condenado um plano de saúde a reembolsar o custo de um exame realizado no exterior por uma beneficiária. A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a cobertura de procedimentos de saúde é limitada ao território nacional, conforme previsto na Lei 9.656/1998 e nas regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O caso julgado refere-se a uma cliente de plano de saúde ingressou com ação judicial para reparação de danos materiais, alegando que o exame indicado por seus médicos seria fundamental para assegurar a adoção do tratamento mais adequado. O plano de saúde negou a cobertura, argumentando que o exame não fazia parte da lista obrigatória da ANS, não era previsto no contrato e teria que ser realizado fora do Brasil. Mesmo assim, as instâncias inferiores condenaram a operadora, considerando a negativa abusiva por privar a paciente de avanços médicos que poderiam salvar sua vida.
No entanto, ao julgar o recurso especial, o STJ acolheu os argumentos da operadora. A ministra Nancy Andrighi enfatizou que a abrangência geográfica dos planos de saúde, conforme estipulado no contrato, é vinculada ao território nacional, salvo disposição expressa em sentido contrário. Ela explicou que o artigo 10 da Lei 9.656/1998 restringe a obrigação das operadoras a cobrir procedimentos realizados no Brasil, enquanto a Resolução Normativa 566/2022 da ANS detalha que a cobertura deve respeitar a área geográfica pactuada no contrato.
A relatora reforçou que o legislador excluiu explicitamente a obrigatoriedade de cobrir tratamentos no exterior, a menos que tal cobertura esteja prevista contratualmente. “A área geográfica de abrangência, em que a operadora deve garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, é limitada ao território nacional”, concluiu.
