Litígios envolvendo planos de saúde foram os principais destaques da sessão da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça desta terça-feira (01/04), cujos julgamentos resultaram, na maior parte dos casos, em decisões favoráveis aos beneficiários dos planos.

Em quatro ações, relatadas pela ministra Nancy Andrighi, apenas uma não foi decidida conforme o voto da magistrada, mas em um processo diferente em que não se discutiu divergência entre o titular do plano e a empresa, mas entre um hospital beneficente e médicos.

No primeiro caso julgado, o Recurso Especial REsp 2162676, no qual se discutia se é abusiva ou não a cláusula contratual de plano de saúde Memorial Saúde Ltda. que limita o tempo de atendimento hospitalar às primeiras 12 horas em caso de urgência, a decisão a que se chegou foi peculiar. 

No processo em questão, a mãe de uma criança ressaltou que a operadora negou a cobertura da internação do filho após terem se passado 12 horas porque o contrato previa essa limitação. Mas o  Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro não apenas julgou a ação improcedente, por considerar que o plano contratado não previa a cobertura de internações, como também determinou à beneficiária que ressarcisse a operadora pelos valores gastos com o atendimento hospitalar que ultrapassou o período de 12 horas.

Ao julgar o recurso apresentado pela titular do plano, a ministra Nancy Andrighi afirmou que, quanto ao horário de 12 horas para atendimento de emergência, se isso consta no contrato, a operadora está correta, conforme jurisprudência fixada pela Corte. Porém, de acordo com a magistrada, nesse tipo de caso caberia à operadora providenciar a transferência do paciente do local do primeiro atendimento até um hospital público, por exemplo. E destacou que a responsabilidade do plano de saúde só acaba quando é feita a transferência. 

Como o plano não tomou essa proividência, não ter direito de ser ressarcido pela titular pelos serviços prestados após as 12 h de atendimento. Por unanimidade, os ministros da Turma votaram com a relatora.

Bariátrica

No REsp 1106789, ajuizado por uma beneficiária da Unimed-Rio contra acórdão do TJRJ, a ministra manteve jurisprudência da Turma no sentido de dar provimento ao recurso da autora da ação. A mulher precisou fazer uma cirurgia bariátrica, mas a operadora alegou que não cobria esse tipo de atendimento. 

No recurso ao STJ, a beneficiária argumentou que a cirurgia era necessária para reverter quadro de obesidade mórbida, que lhe trouxe problemas como hipertensão e doenças articulares e tinha sido recomendada por seu médico, sendo obrigação da empresa cobrir o tratamento prescrito. De acordo com a jurisprudência da Corte, neste tipo de divergência entre a necessidade médica e a despesa contratual, os ministros consideraram que deve valer a posição mais favorável ao cidadão. Dessa forma, deram ganho de causa à titular do plano, mudando a decisão do TJRJ.

Pessoa curatelada

Outro recurso decidido por unanimidade a favor da beneficiária do plano foi o REsp 2164842 . Os ministros negaram provimento a um processo movido pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), porque a decisão de segunda instância já tinha dado ganho de causa à titular.

A Cassi pediu ao STJ para mudar acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que a obrigou a incluir como dependente de uma usuária do seu plano de saúde uma pessoa curatelada (que está sob os cuidados dela) como dependente. Argumentou que o contrato não previu a possibilidade de inclusão dos curatelados como dependentes dos titulares, e que a relação de dependentes para cobertura do plano de saúde foi aprovada pelos próprios associados.

A ministra Nancy Andrighi afirmou no seu voto que a lei 9.656 — que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde — põe a salvo pessoas portadoras de deficiência de participação em planos de saúde. Nancy frisou, também, que a condição de dependente da titular do plano na sua declaração de Imposto de Renda já revela dependência do irmão para fins de parentesco. Sendo assim, nesses casos pode ser admitida a pessoa como dependente do titular de saúde por ser irmão incapaz.

Fora da lide

O único processo no qual venceu o voto divergente do apresentado pela ministra relatora foi o  REsp 2160516, ajuizado pelo hospital da Sociedade Beneficente São Camilo, do Ceará. A entidade recorreu ao STJ para que fosse reconhecida a possibilidade de denunciação da lide — forma de chamamento ao processo de terceiro garantidor do direito da parte requerida, ressarcindo o garantido em caso de derrota — de profissionais da medicina que participaram de procedimento em paciente supostamente vítima de erro médico. 

Para o Tribunal de Justiça do Ceará, onde a ação foi julgada em segunda instância, tratando-se de relação de consumo, a denunciação da lide seria vedada pelo artigo 88 do Código de Defesa do Consumidor.

Nancy Andrighi votou pelo provimento do recurso da entidade, no sentido de mudar a decisão do TJCE, mas foi voto vencido por parte da maioria dos ministros que votaram no sentido de não conhecimento do recurso em razão da súmula 83 do STJ. A súmula destaca que “não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”, Por isso, os médicos — no caso em questão — continuarão fora da lide.