Por Carolina Villela
O Supremo Tribunal Federal (STF), por maioria, decidiu nesta quinta-feira (18) autorizar tratamentos que não constem do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), desde que seguidos critérios técnicos claros e rigorosos. A decisão foi tomada no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. Com o placar de sete votos a quatro, foi estabelecida a taxatividade mitigada do rol da ANS.
Venceu a proposta do relator, ministro Luís Roberto Barroso, que fixa cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos excepcionais fora da lista oficial da ANS. O entendimento foi acompanhado pelos ministros Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes para dar interpretação conforme a Constituição ao parágrafo 13 do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde.
A corrente divergente, liderada pelo ministro Flávio Dino, reuniu os votos dos ministros Edson Fachin, Alexandre de Moraes e da ministra Cármen Lúcia, totalizando quatro votos pela manutenção integral da lei.
Critérios técnicos definem novo marco regulatório
A proposta vencedora estabelece que os planos de saúde devem custear tratamentos não previstos no rol da ANS apenas quando cinco condições forem simultaneamente atendidas: prescrição por médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS ou análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada na lista oficial; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O ministro Barroso justificou sua posição destacando que a redação atual da Lei 14.454/2022 gera incerteza regulatória e compromete a previsibilidade dos contratos de saúde suplementar. Para o relator, é fundamental encontrar um equilíbrio que garanta tanto a proteção dos beneficiários quanto a viabilidade econômica das operadoras, evitando que o setor privado tenha obrigações mais amplas que o próprio Sistema Único de Saúde (SUS).
O ministro Cristiano Zanin, ao acompanhar o relator, enfatizou a necessidade de afastar a “litigiosidade excessiva” que tem marcado o setor. Zanin também sugeriu que a tese fixe claramente o ônus probatório do autor da ação, permitindo ao juiz redistribuir o ônus da prova quando o réu tiver melhores condições de produzi-la.
Ao acompanhar o relator, o ministro Gilmar Mendes, destacou que dados da ANS apontam que há no país 898 operadoras de planos de saúde, que atendem mais de 52 milhões de beneficiários.
Ministros divergentes defendem constitucionalidade integral da lei
O ministro Flávio Dino, autor da corrente divergente, considera a lei constitucional em sua integralidade e critica a proposta de Barroso como um “caminho trevoso, pedregoso e quase intransponível sob a ótica dos consumidores”. Para Dino, a alteração legislativa representa uma opção política legítima do Congresso Nacional, e a própria lei já contém mecanismos suficientes para evitar abusos ao vedar expressamente tratamentos não reconhecidos por autoridades competentes.
O ministro Edson Fachin, ao seguir a divergência, classificou a questão como “tema próprio da cidadania brasileira” e destacou o “drama do rol taxativo ou não” na busca por estabelecer uma saúde igualitária. Fachin argumentou que não há “nenhuma inconstitucionalidade patente, direta e imediata que mereça ser declarada pelo Supremo Tribunal Federal”, considerando que o rol taxativo poderia criar um subgrupo discriminado de usuários de convênios ou mesmo a desistência em ter planos de saúde.
Alexandre de Moraes também aderiu à proposta de Dino, ressaltando que a posição do ministro “não permite loucuras, não permite exageros”. Moraes criticou duramente a ANS por delegar ao Judiciário sua função regulatória, questionando: “A hora que uma agência dá um parecer para o Supremo dizendo, olha resolva meu problema, dê interpretação do que é só pra eu aplicar, eu já desconfio muito da necessidade dessa agência”.
Impactos econômicos dividem opiniões dos ministros
O ministro André Mendonça, seguidor integral da tese de Barroso, alertou para os desincentivos criados pela norma atual tanto para a iniciativa privada quanto para os usuários. Segundo Mendonça, a insegurança jurídica gerada pela lei provoca, a médio e longo prazo, a retirada de prestadores de serviço do mercado, enquanto os usuários enfrentam aumentos nas mensalidades como forma de compensação pelos custos adicionais.
Para Mendonça, a proposta do relator garante “não só a atividade econômica, mas também a saúde financeira conciliando com direitos dos usuários desses serviços de saúde privada”. O ministro enfatizou que a ausência de critérios claros compromete tanto a sustentabilidade do setor quanto o acesso efetivo dos beneficiários aos tratamentos necessários.
Poder Judiciário terá protocolo rígido para análise de casos
A tese proposta pelo relator estabelece um protocolo detalhado para o Poder Judiciário ao analisar pedidos de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. Como regra geral, a ausência de inclusão no rol impede a concessão judicial, salvo quando comprovadamente preenchidos os cinco requisitos específicos, sendo o ônus probatório integralmente do autor da ação.
Os magistrados deverão cumprir quatro etapas procedimentais, sob pena de nulidade da decisão judicial. Primeiro, verificar a prova do prévio requerimento à operadora e sua negativa, mora irrazoável ou omissão. Segundo, analisar criteriosamente o ato administrativo de não incorporação pela ANS, sem adentrar no mérito técnico-administrativo.
A terceira obrigação é aferir os requisitos técnicos através de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou entidades com expertise reconhecida, vedando fundamentar decisões apenas em prescrições médicas da parte interessada. Por fim, em caso de deferimento, determinar que a ANS seja oficiada para avaliar a inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
Mudanças na lei
A Lei 14.454/2022 havia estabelecido que o rol da ANS não possui caráter taxativo, obrigando os planos a custear tratamentos não listados desde que haja comprovação científica de eficácia e recomendação da Conitec ou órgãos internacionais.
No STF, a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), autora da ADI, argumenta que as novas obrigações impostas aos planos extrapolam as responsabilidades do próprio SUS, desvirtuando o caráter suplementar da saúde privada e criando desequilíbrio econômico insustentável no setor.
