Da Redação
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), decidiu, durante julgamento da sua 2ª Seção — que analisa divergências jurisprudenciais observadas entre turmas de Direito Privado — que a bomba de infusão contínua de insulina não pode ser excluída da cobertura dos planos de saúde.
Conforme o entendimento dos ministros que integram o colegiado, o custeio do tratamento deverá ser analisado de acordo com os critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF), como prescrição médica, registro na Anvisa, ausência de alternativa terapêutica no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e negativa prévia da operadora.
Aplicação a todos os contratos
A tese foi definida no tema 1.316, durante julgamento realizado nesta quinta-feira (05/03). Na prática, os ministros acompanharam a posição do relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Também foi fixado, em relação ao tema, o entendimento de que a Lei 14.454/22 “se aplica imediatamente aos contratos de planos de saúde, inclusive os firmados antes de sua vigência”.
Entenda o caso
O caso envolve ação movida por uma paciente com diabetes mellitus tipo 1 contra operadora de plano de saúde para obter o fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina, indicada para controle rigoroso da glicemia.
A mulher apresenta grande variação glicêmica e necessita do tratamento para preservar rim transplantado, evitar agravamento de retinopatia, preparar-se para futura gestação e reduzir riscos cardiovasculares.
Indenização por danos morais
Em segunda instância, o TJSP determinou que o plano custeasse o equipamento e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, aplicando o Código de Direito do Consumidor (CDC) e a lei 14.454/22, que flexibilizou a interpretação do rol de procedimentos da ANS.
A operadora, entretanto, interpôs recurso junto ao STJ com o argumento de que o tratamento “não constava no rol obrigatório de cobertura”.
Dispositivo médico
Para o relator, “a bomba de insulina é classificada como dispositivo médico, não sendo considerada medicamento de uso domiciliar nem órtese ou prótese. Por essa razão, não se enquadra nas hipóteses de exclusão de cobertura previstas no artigo 10 da lei dos planos de saúde, inexistindo autorização legal para a negativa do custeio pelas operadoras”.
O ministro ainda afirmou, no seu voto, que o rol de procedimentos da ANS “deve ser interpretado como referência básica, e não como lista absolutamente restritiva, sobretudo após as mudanças trazidas pela lei 14.454/22, que consolidou a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos quando atendidos determinados critérios”.
Benefícios clínicos
Cueva disse que estudos científicos recentes demonstram benefícios clínicos relevantes do uso da bomba de insulina, como melhor controle da glicemia, redução de episódios de hipoglicemia e diminuição da necessidade de hospitalizações, o que reforça a adequação do tratamento para determinados pacientes.
O relator ponderou, entretanto, que apesar disso a obrigatoriedade de cobertura não é automática. Segundo ele, “o Poder Judiciário deve observar critérios definidos pela jurisprudência e pelo STF, entre eles: prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, comprovação científica da eficácia do tratamento e registro do equipamento na Anvisa”.
Acolhimento parcial do recurso
No caso concreto, o ministro avaliou que o tribunal de origem determinou a cobertura apenas com base na prescrição médica, sem examinar todos os parâmetros exigidos. Por isso, votou pelo parcial provimento do recurso, para determinar que o caso fosse reavaliado à luz dos critérios fixados pelo STJ e pelo STF.
Por unanimidade, os ministros da Seção se posicionaram conforme o voto do relator. Os processos julgados foram os Recursos Especiais (REsps) de Nº 2.168.627 e de Nº 2.169.656.
— Com informações do STJ
