Por Hylda Cavalcanti
Os planos de saúde não podem limitar tratamentos prescritos a pessoas com transtorno do espectro autista. A decisão foi definida por meio de tese fixada pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que avaliou o tema depois de constar em vários processos em tramitação na Corte.
O Tribunal decidiu que os tratamentos podem englobar tanto sessões multidisciplinares de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. Caso sejam prescritos pelos médicos, não poderão ser limitados.A controvérsia esteve relacionada à “possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento”.
Familiares de pessoas com TEA
A questão vinha sendo objeto de polêmica por parte de várias associações que representam pessoas com TEA (transtorno do espectro autista). Essas entidades chegaram a apresentar à ministra dos Direitos Humanos e da Cidadania, Macaé Evaristo um documento no qual questionam o excesso de horas em terapia para pessoas com autismo.
Entre as terapias está a ABA (do inglês, “applied behavior analysis”), que se baseia em análise de comportamento e de intervenções para estimular linguagem, independência diária e diminuir comportamentos de risco, como agressões. Uma das críticas à ABA é que a terapia tem como objetivo modificar comportamentos considerados inadequados ou “desviantes”, e que a eliminação desses comportamentos pode aumentar o sofrimento dos pacientes.
As intervenções baseadas na ABA, no entanto, são apontadas como tendo efeito significativo para ganhos de desenvolvimento e aprendizado.
Limitação de terapias é ilegal
No julgamento, prevaleceu o voto do relator Antônio Carlos Ferreira, que interpretou que contratos que prevejam limitação do números de terapias são ilegais. Conforme essa interpretação, magistrados que acompanharam o relator argumentaram que incluir elementos adicionais poderia ser usado contra os próprios usuários de planos.
O julgamento tomou como base ação ajuizada pela família de uma criança diagnosticada com TEA aos dois anos de idade. O paciente tem necessidades específicas, como dificuldades na fala e rigidez comportamental, sendo prescritas terapias contínuas baseadas na ciência ABA. O juízo de primeira instância e o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) determinaram a cobertura dos procedimentos, mas estabeleceram um teto de 18 sessões anuais com base em cláusula contratual.
Caso subiu para o STJ
A família da criança, então, interpôs recurso junto ao STJ, com o argumento de que a limitação compromete o desenvolvimento infantil. Conforme os advogados dos autores da ação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já reconhece a impossibilidade de impor limites para essas terapias.
Os advogados do plano de saúde, por sua vez, alegaram que arcar com terapias massificadas de até 40 horas semanais afeta o equilíbrio econômico-financeiro de toda a carteira de clientes que a operadora possui. E que o excesso de carga horária desrespeita o convívio familiar e pediu a fixação de parâmetros de controle.
Trava disfarçada
Conforme o voto do ministro relator, “a fixação de um limite de sessões configura uma trava econômica disfarçada, violando frontalmente a regra que proíbe qualquer limitação financeira em contratos de assistência à saúde”.
De acordo com o ministro, a previsão contratual ou regulatória que preveja a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal por contrariar o disposto no artigo 1º, da Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil.
Normas alteradas
Para o magistrado, embora o rol da ANS contivesse antigas limitações, “a própria entidade alterou as suas normas em 2022 para tornar ilimitado o número de atendimentos com psicólogos”.
Por se tratar de um julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos, no âmbito do Tema 1.295, o resultado vale para todos os processos que tramitam sobre o tema no país.
— Com informações do STJ
