Da Redação
A operadora Saúde Caixa deve fornecer tratamento multidisciplinar especializado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem estabelecer limite no número de sessões. A decisão é Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3), que a seguiu jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Resolução Normativa nº 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que garantem atendimento integral aos pacientes com autismo.
A família de uma criança com TEA entrou na Justiça Federal pedindo que a Saúde Caixa cobrisse integralmente o tratamento multidisciplinar especializado pelo método Análise do Comportamento Aplicada (ABA). O método ABA é uma abordagem terapêutica cientificamente comprovada que ajuda no desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas e comportamentais em pessoas com autismo.
Na ação judicial, os pais solicitaram sessões ilimitadas de tratamento, além do ressarcimento de despesas já realizadas e indenização por danos morais e materiais. A demanda foi motivada pela recusa inicial da operadora em fornecer a quantidade adequada de sessões necessárias ao desenvolvimento da criança.
Primeira decisão limitou número de sessões
Inicialmente, a 1ª Vara Federal de Bauru, no interior de São Paulo, determinou que a operadora disponibilizasse o tratamento ABA com dez sessões semanais. O juízo de primeira instância também reconheceu que seria válida a aplicação da coparticipação, ou seja, o pagamento compartilhado entre a família e o plano de saúde.
Insatisfeita com a limitação do número de sessões, a família recorreu ao TRF3. Os advogados argumentaram que a restrição contrariava as necessidades clínicas da criança e a legislação vigente sobre o tema.
Tribunal seguiu entendimento do STJ e da ANS
Os desembargadores do TRF3 analisaram o caso considerando o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Para o STJ, é considerada abusiva qualquer cláusula contratual que limite o número de sessões de tratamento para pacientes com transtornos como o TEA.
Além da jurisprudência do STJ, os magistrados observaram a Resolução Normativa nº 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse normativo tornou obrigatória a cobertura ilimitada de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para todos os beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista.
Tratamento deve seguir prescrição médica
“Merece provimento a apelação a fim de afastar qualquer limitação quanto à quantidade de sessões terapêuticas, devendo o tratamento observar exclusivamente a prescrição dos profissionais de saúde responsáveis, conforme as necessidades clínicas”, fundamentou o desembargador federal Renato Becho, relator do processo.
Na prática, isso significa que o número de sessões semanais ou mensais será determinado pela equipe médica que acompanha a criança, sem interferência da operadora do plano de saúde. A decisão garante que o tratamento seja adequado às necessidades individuais de cada paciente.
Coparticipação foi mantida no custeio
Apesar de ter garantido o tratamento sem limitação de sessões, o colegiado de desembargadores manteve a coparticipação no custeio das terapias. A decisão considerou que essa divisão de custos foi uma disposição contratual livremente pactuada entre as partes no momento da contratação do plano.
A coparticipação é um modelo de compartilhamento de despesas em que o beneficiário paga parte do valor das consultas ou procedimentos realizados. O TRF3 entendeu que, como essa cláusula estava prevista no contrato e foi aceita pela família, ela deveria ser respeitada.
Pedido de indenização foi negado
O tribunal não reconheceu a ocorrência de dano moral ou material no caso. Segundo o acórdão, a negativa parcial de cobertura pela operadora foi baseada em interpretação razoável do rol da ANS que vigorava na época dos fatos.
“A negativa parcial de cobertura, baseada em interpretação razoável do rol da ANS vigente à época dos fatos, não configura dano moral ou material, pois não evidenciada conduta abusiva ou má-fé da operadora”, concluiu o desembargador Renato Becho. Os magistrados entenderam que não houve má-fé por parte da Saúde Caixa, já que a legislação mais clara sobre o tema foi estabelecida posteriormente.
Decisão final foi unânime
A Primeira Turma do TRF3, por unanimidade, deu provimento parcial ao recurso apresentado pela família. Com isso, a Saúde Caixa deverá fornecer o tratamento multidisciplinar especializado para a criança com TEA sem estabelecer limite no número de sessões, conforme prescrição médica.
A decisão manteve a coparticipação contratual e negou o pedido de indenização por danos morais e materiais. O processo representa um importante precedente para outras famílias que enfrentam situações semelhantes com operadoras de planos de saúde.
A determinação reforça a obrigatoriedade de os planos de saúde seguirem as normas da ANS e respeitarem as necessidades específicas de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, garantindo acesso adequado aos tratamentos necessários para seu desenvolvimento.
