Da redação
A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) reformou sentença e condenou a Bradesco Saúde S.A. a custear o sistema de infusão contínua de insulina, conhecido como bomba de insulina, além dos insumos necessários ao tratamento de um paciente portador de diabetes mellitus tipo 1. O colegiado determinou ainda o ressarcimento das despesas que o beneficiário teve após a negativa de cobertura por parte da operadora.
A decisão, unânime, reverteu o entendimento adotado em primeira instância, que havia julgado os pedidos improcedentes. O processo tramita sob o número 0700962-11.2022.8.07.0011 e pode ser consultado no sistema PJe2 do tribunal.
Paciente arcou com custos após negativa da operadora
Segundo consta no processo, o paciente é portador de diabetes mellitus tipo 1 e recebeu prescrição médica para utilizar a bomba de insulina depois que o tratamento convencional não proporcionou controle glicêmico satisfatório. Relatórios médicos e laudo pericial produzidos ao longo da ação apontaram a necessidade do uso dessa tecnologia para um controle mais adequado da doença.
Apesar da indicação médica, a operadora negou o fornecimento tanto do equipamento quanto dos insumos necessários ao tratamento, o que obrigou o beneficiário a arcar diretamente com os custos envolvidos. Em primeira instância, os pedidos formulados pelo paciente foram julgados improcedentes, sob o entendimento de que não havia obrigação legal ou contratual que impusesse à operadora o dever de cobertura.
Inconformados com a decisão, o paciente e o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios (MPDFT) recorreram ao TJDFT. Durante a tramitação do recurso, o processo retornou ao tribunal para novo exame após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixar entendimento específico sobre a cobertura do sistema de infusão contínua de insulina, no julgamento do Tema 1.316.
STJ definiu aplicação imediata de mudança na Lei dos Planos de Saúde
Ao analisar os recursos, os desembargadores da 3ª Turma Cível observaram que o STJ havia definido que as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 se aplicam de forma imediata aos contratos de plano de saúde já em vigor. Segundo esse entendimento, a bomba de insulina não se enquadra nas hipóteses legais que autorizam a exclusão de cobertura por parte das operadoras.
O colegiado verificou, ainda, que estavam presentes todos os elementos que justificavam a cobertura do tratamento: havia prescrição elaborada por médico especialista, negativa administrativa formal por parte da operadora e comprovação de que o tratamento convencional não era suficiente para controlar adequadamente a doença do paciente.
Turma determina custeio integral e ressarcimento de despesas
Diante desse conjunto de evidências, a Turma concluiu que a recusa da Bradesco Saúde em fornecer o equipamento e os insumos foi indevida. Com isso, os desembargadores determinaram o custeio integral da bomba de insulina e dos insumos prescritos pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente.
A decisão também assegurou ao beneficiário o ressarcimento das despesas que ele comprovadamente já havia suportado ao longo do processo, período em que precisou arcar sozinho com os custos do tratamento diante da negativa da operadora. A votação foi unânime entre os integrantes da 3ª Turma Cível do TJDFT.
*Com informações do TJDFT
