Da redação
A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal manteve a condenação da operadora Amil Assistência Médica Internacional S.A. por negar cobertura para tratamento de paciente diagnosticado com transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada. O colegiado confirmou a obrigação de a operadora reembolsar o valor de R$ 9.670,00, gasto pelo consumidor com sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), procedimento indicado pelo médico responsável pelo caso.
A decisão, unânime, reforça o entendimento de que a escolha do método terapêutico cabe ao profissional de saúde, e não à operadora do plano, além de reafirmar a aplicação da Lei 14.454/2022 em casos de tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Recusa de cobertura motivou o processo
De acordo com o processo, o paciente recebeu prescrição médica para realizar sessões de EMT duas vezes por semana, como parte do tratamento para os transtornos de saúde mental diagnosticados. Apesar da indicação médica, a operadora recusou o custeio do procedimento e o pedido de reembolso, sob o argumento de que o tratamento não integra o rol de cobertura obrigatória estabelecido pela ANS.
Em recurso apresentado à Turma Recursal, a Amil sustentou que o contrato firmado entre as partes excluiria a cobertura e o reembolso de procedimentos não previstos entre as garantias contratadas. A empresa argumentou ainda que a Estimulação Magnética Transcraniana não possuiria cobertura obrigatória determinada pela regulamentação aplicável aos planos de saúde no país.
O caso, registrado sob o número 0812381-50.2024.8.07.0016, tramitou no âmbito dos Juizados Especiais do Distrito Federal e teve sua análise concluída com a manutenção integral da sentença de primeira instância.
Cobertura está ligada à doença, não ao método de tratamento
Ao analisar o recurso, a Turma explicou que os contratos de plano de saúde devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação específica do setor. Os magistrados destacaram que a cobertura contratual está relacionada à doença do paciente, e não ao método de tratamento escolhido pelo profissional responsável, cabendo exclusivamente ao médico definir a terapia mais adequada — sem que a operadora possa substituir esse julgamento técnico.
A decisão também ressaltou que são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que criam obstáculos ao tratamento necessário ao beneficiário e que tornam ineficaz a finalidade do próprio contrato de saúde. Para os julgadores, a negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS não pode prevalecer diante da comprovação da necessidade médica.
Lei 14.454/2022 amplia possibilidades de cobertura
Os magistrados observaram que a Lei 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando houver comprovação científica de eficácia do procedimento e prescrição médica fundamentada — requisitos que, segundo o colegiado, estavam presentes no caso analisado.
Diante dessas conclusões, a Turma manteve integralmente a sentença que condenou a operadora ao reembolso das despesas do paciente, reforçando a jurisprudência que privilegia a autonomia médica na definição de tratamentos e a proteção do consumidor em contratos de planos de saúde.
